在利鈉肽家族中，B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是目前心衰診療中應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物，有助于急慢性心衰的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估，還有助于發(fā)現(xiàn)早期心衰患 者、篩查心衰高危人群。深人研究這些標(biāo)志物有助于闡明心衰的發(fā)病機(jī)制，更好地治療心衰，改善心衰預(yù)后。
BNP和NT-proBNP的生物學(xué)特性
利鈉肽家族主要包括A型利鈉肽（ANP）、BNP、C型利鈉肽（CNP）、腎利鈉肽和樹(shù)眼鏡蛇屬利鈉肽（DNP）。
ANP主要由心房肌細(xì)胞分泌。BNP主要是由心室肌細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)激素，最初是從豬腦組織中分離出來(lái)并被稱(chēng)為腦鈉肽，但其合成及分泌主要在心室肌細(xì)胞。CNP由Sudoh于1990年首先發(fā)現(xiàn)，主要生成部位在中樞神經(jīng) 系統(tǒng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞，主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞受到剪切力時(shí)分泌，有局部擴(kuò)張血管及增殖作用。DNP先是從綠色眼鏡蛇的毒液中分離出，隨后發(fā)現(xiàn)人血漿中也存在，心衰時(shí)其血漿水平也升高。
人類(lèi)的BNP基因定位于1號(hào)染色體的短臂末端，編碼具有134個(gè)氨基酸的BNP原前體（Pre-proBNP）。Pre-proBNP合成后，經(jīng)過(guò)去除26個(gè)氨基酸的信號(hào)肽，轉(zhuǎn)變成108個(gè)氨基酸的BNP原（proBNP）。ProBNP儲(chǔ)存于心肌細(xì)胞的 分泌顆粒中，當(dāng)心室受到容量擴(kuò)張或壓力負(fù)荷時(shí)，proBNP被釋放入血，然后很快分解為無(wú)活性的由76個(gè)氨基酸組成的氨基末端proBNP（NT-proBNP）、有內(nèi)分泌活性的由32個(gè)氨基酸組成的BNP。
BNP的生理功能包括擴(kuò)張血管、排水、排鈉，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），主要通過(guò)利鈉肽受體（NPR）介導(dǎo)。目前認(rèn)為NT-proBNP無(wú)生理活性。
BNP和NT-proBNP在心衰診斷和鑒別診斷中的臨床意義
1.針對(duì)急性心衰的診斷和鑒別診斷
使用BNP/NT-proBNP進(jìn)行急性心衰的診斷和鑒別診斷，是該項(xiàng)指標(biāo)的主要臨床應(yīng)用之一。
?。?）排除急性心衰診斷采用的界值：BNP<100 ng/L，陰性預(yù)測(cè)值90%；NT-proBNP<300 ng/L，陰性預(yù)測(cè)值98%~99%。存在腎功能不全（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）時(shí)，采用NT-proBNP<1200 ng/L，陰性預(yù)測(cè)值94%。
?。?）診斷急性心衰的界值：BNP>500 ng/L，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%。建議NT-proBNP根據(jù)年齡分層設(shè)定診斷界值，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值88%；50歲以下的成人NT-proBNP血漿濃度>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1800 ng/L 。
?。?）灰區(qū)值：BNP/NT-proBNP檢測(cè)值高于排除診斷界值而低于診斷界值時(shí)，定義為灰區(qū)值。檢測(cè)值落入該范圍內(nèi)時(shí)有心衰可能，尤其是舒張性心衰，但需考慮其他診斷的可能性，比如其他結(jié)構(gòu)性心臟病、心房顫動(dòng)、肺 栓塞、肺動(dòng)脈高壓、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)結(jié)合臨床病史、體征及相關(guān)臨床檢查等判斷。
但應(yīng)注意，如果臨床上急性心衰診斷明確，此時(shí)也建議檢測(cè)BNP/NT-proBNP用于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。
2.針對(duì)慢性心衰的診斷和鑒別診斷
與急性心衰不同，在慢性心衰的臨床應(yīng)用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷的價(jià)值更高。
?。?）排除慢性心衰診斷的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L，陰性預(yù)測(cè)值高；在此范圍內(nèi)，心衰診斷的可能性非常小。如果高于上述診斷界值，則需進(jìn)一步檢查，結(jié)合臨床診斷，并且需考慮到引起B(yǎng)NP/NT- proBNP升高的非心衰因素。
BNP/NT-proBNP對(duì)于心衰預(yù)后的指導(dǎo)意義
住院期間利鈉肽的動(dòng)態(tài)變化及出院前檢測(cè)水平，在預(yù)后評(píng)估方面可能較入院水平價(jià)值更高。急性心衰患者NT-proBNP＞5000 pg/ml提示短期死亡率較高，NT-proBNP＞1000 pg/ml提示長(zhǎng)期死亡率較高。
對(duì)慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是預(yù)測(cè)不良預(yù)后（包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院）的獨(dú)立因素，但其評(píng)估預(yù)后的界值尚未完全明確。慢性心衰患者定期連續(xù)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP價(jià)值更 大；檢測(cè)值長(zhǎng)期穩(wěn)定提示心衰進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低，檢測(cè)值升高預(yù)示心衰惡化，需更密切的臨床監(jiān)測(cè)和隨訪。
引起B(yǎng)NP/NT-proBNP升高的非心衰疾病
引起心房擴(kuò)張、血容量增加、血鈉離子濃度增高、血管緊張素增多的疾病也可能刺激心臟釋放BNP/NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房顫動(dòng)、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等，故臨床要綜 合考慮。此外，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)BNP/NT-proBNP的釋放。
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