KDIGO腎小球腎炎臨床建議草案，該草案是正式指南發(fā)布前的意見征集稿。
本次草案主要針對腎小球腎炎，將其分為免疫球蛋白A（IgA）腎炎/血管炎；膜性腎?。粌和I病綜合征；成人微小病變腎?。∕CD）；成人局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)；感染相關性腎小球腎炎；免疫球蛋白和補體介導的腎小球疾病，伴膜增生性腎炎（MPGN）；抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎；狼瘡性腎炎；以及抗腎小球基底膜(Anti-GBM)抗體腎小球腎炎。
本文希望能有助于我國腎內科醫(yī)師。另，由于指南草案原文較長，因此本文將按照病種發(fā)布，希望給讀者一個較好的閱讀體驗。
腎活檢
腎活檢是評價腎小球腎炎的“金標準”，然而在某些情況下，治療可能在沒有腎活檢確診的情況下進行。
腎功能的評價
為了評估腎小球腎炎患者的腎功能，需要對患者進行24h蛋白尿的檢測和估算腎小球濾過率（eGFR）的檢測。此外，相對于24h蛋白尿，兒童患者更適于在早上進行蛋白尿/肌酐比（PCR）的檢測。eGFR方面，成人患者適用于CKD-EPI的肌酐方程，而兒童患者則更適用于改良Schwartz方程。全年齡譜（FAS）方程可用于兒童和成人。具體詳情可見NKF-ASN工作組公布的eGFR計算公式和3大臨床建議。
血尿的監(jiān)測
基本上所有腎小球腎炎患者的尿沉渣中都有紅細胞，且為鑄型和/或棘型紅細胞。監(jiān)測血尿對多種腎小球腎炎的預后具有較大的價值，如IgA腎病或IgA血管炎。
水腫管理
與2012年的KDIGO指南相比，腎病綜合征的水腫管理并沒有明顯的變化。環(huán)形利尿劑是首選藥物，鈉鹽攝入也需要限量（＜2.0g/d）。使用環(huán)形利尿劑的話，一天2次要優(yōu)于一天1次。需逐漸增加利尿劑劑量，直至最大耐受劑量或水腫現(xiàn)象改善。
如果出現(xiàn)利尿劑抵抗，則可考慮加入其他機制的利尿劑，甚至進行超濾。在多種利尿劑使用的情況下，醫(yī)師需關注利尿劑的副作用，如低鈉血癥、低鉀血癥、eGFR下降和血容量不足。同時鑒于腎病患者常常使用腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑，因此更應該關注患者血鉀水平。
血壓與蛋白尿管理
一、一線用藥
與2012年的KDIGO指南相比，腎小球腎炎的高血壓和蛋白尿的管理也只有較少的變化。指南依然建議血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）作為治療高血壓和蛋白尿的一線藥物，其劑量應是最大劑量或最大耐受劑量。此外，還有如下3條具體建議：
1、血清肌酐輕度上升（≤30%）不用停止使用ACEI或ARB；
2、如果腎功能急劇惡化或/和出現(xiàn)高血鉀癥，則應停止使用ACEI或ARB；
3、ACEi和ARB聯(lián)合應用可用于無糖尿病或心血管疾病的年輕人，但收益和風險尚不確定。注意，ACEI和ARB可導致AKl，尤其是MCD患者。
二、血壓目標
成人的血壓管理目標為收縮壓＜120mmHg，而兒童則根據(jù)其年齡、性別和身高進行判定，小于其第50百分位的平均血壓。
三、蛋白尿目標
24h蛋白尿管理目標是根據(jù)病種不一則有所不同的，但大多數(shù)目標都是＜1g/d。
四、其他
1、如若患者需要，可使用排鉀/保鉀利尿劑或鉀結合劑來調整血鉀，調整至正常水平后，指南建議可使用RAAS抑制劑來控制血壓和減少蛋白尿；
2、如果血清碳酸氫鈉的濃度＜22mmol/，則應開始治療代謝性酸中毒；
3、所有腎小球腎炎患者必須采取生活方式干預。
血脂異常的管理
1、對于有其他心血管危險因素的腎小球腎炎患者，如高血壓和糖尿病，醫(yī)師可以考慮開始血脂異常的治療；
2、生活方式改變對于血脂異常的腎小球腎炎患者十分重要；
3、他汀類藥物為血脂異常合并腎小球腎炎患者的一線用藥，對無法耐受者采取其他干預手段；
4、對于動脈粥樣硬化高危人群，若以使用他汀類藥物的最大耐受劑量，仍然未達到低密度脂蛋白膽固醇（LDL）或甘油三酯的目標，也可采取其他干預手段。
抗凝治療的管理
完全抗凝用于腎病綜合征中發(fā)生血栓栓塞事件的患者。當腎病綜合征患者的血栓栓塞風險超過抗凝引起的嚴重出血事件的患者特異性風險時，應采用預防性抗凝治療：
預防感染
腎小球腎炎患者或慢性腎臟?。–KD）患者的免疫力下降，因此需預防其感染。建議患者及其家屬或共同生活人員接種相關疫苗，并篩查患者是否感染結核病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV和梅毒。對于使用免疫抑制劑的患者而言，應該預防性使用磺胺甲噁唑-甲氧芐啶。對于缺乏補體或接受補體抑制劑治療的患者而言，必須接種腦膜炎球菌疫苗。
預后指標
24h蛋白尿減少的相關指標是根據(jù)病種不同，而有所不同的。減少eGFR或GFR下降速率被認為是一個較好的療效評估指標。在目前的臨床試驗中，eGFR是否在2至3年內較基線下降至基線40%以上，是評價干預策略是否可行的較好指標。
免疫抑制治療的管理
1、在使用免疫抑制劑時，需考慮腎小球腎炎的類型和嚴重程度，在確立安全劑量時，需考慮GFR的水平。
2、在選擇預防性免疫抑制治療方案時，需注意在所有形式的慢性腎小球腎炎中，完全的臨床緩解可能性較低；延長免疫抑制劑的使用時間或多次使用免疫抑制劑，要預防患者進展為腎衰的風險；蛋白尿的減少是腎小球腎炎治療的替代終點。
3、在選擇免疫抑制劑時，需盡量減少免疫抑制劑的副作用：比如考慮藥物的長期和短期副作用；需與病人溝通；啟動免疫抑制治療前，需先篩查感染；時時檢測藥物的濃度水平；對特異性免疫抑制劑的副作用進行干預；對于有生育需求的患者，需特殊照顧；盡量減少患者接觸有毒物質或病原微生物的幾率。
文章來源：醫(yī)脈通
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