心肌梗死后如何防治心衰的七大要點(diǎn)

　　心肌梗死是心衰最常見、最重要的病因之一。中國心梗后心衰發(fā)病率高，預(yù)后差。為促進(jìn)心梗后心衰的管理，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織相關(guān)專家，編寫了心肌梗死后心力衰竭防治專家共識。共識于2020年12月發(fā)布，內(nèi)容涵蓋心梗后心衰的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療、預(yù)防和管理等各個方面。

　一、定義及分類

　　1、心梗后心衰為急性心梗后、在住院期間或出院后出現(xiàn)的心衰。

　　2、心梗后心衰根據(jù)不同分類方法，可分為：早發(fā)心梗后心衰和晚發(fā)心梗后心衰；心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰；射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。

　　二、流行病學(xué)及預(yù)后

　　1、國內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示，心梗后心衰的發(fā)生率呈上升趨勢。中國CREATE研究發(fā)現(xiàn)，ST段抬高型心梗（STEMI）患者心梗后7 d內(nèi)心衰的發(fā)生率為19.3%。

　　2、心梗后心衰的發(fā)生顯著增加患者短期及長期不良事件風(fēng)險。日本急性心梗登記研究發(fā)現(xiàn)，在接受冠脈介入治療的STEMI患者中，出院后第一年內(nèi)發(fā)生心衰者的5年累積全因死亡（36.3% vs. 10.1%）、心衰住院（40.4% vs. 4.3%）、心血管死亡（19.1% vs. 3.3%），風(fēng)險均明顯高于未發(fā)生心衰的患者。

　　三、發(fā)病機(jī)制

　　1、心肌細(xì)胞丟失是心梗后心臟重構(gòu)和心衰發(fā)生的重要原因。

　　2、心臟重構(gòu)是心梗后心衰發(fā)生的基本病理過程。

　　3、心梗后凋亡及壞死的心肌細(xì)胞引起免疫損傷，觸發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，加重組織功能受損；同時，心梗后心排出量的降低引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，如反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等；此外，心臟壓力和（或）容量負(fù)荷增加，機(jī)械應(yīng)力改變，也會直接導(dǎo)致一系列病理生理改變，加重心臟重構(gòu)，最終導(dǎo)致心衰。

　　四、診斷

　　1、心梗后心衰的臨床診斷，首先要明確心梗病史或明確影像學(xué)證據(jù)支持心梗的存在；其次，根據(jù)癥狀、體征、X線胸片、利鈉肽檢測和超聲心動圖明確心衰的存在；超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法；另外，需排除其他原因?qū)е碌男乃ァ?/p>

　　2、評估：急性心衰可根據(jù)Killip心功能分級、Forrester血流動力學(xué)分級進(jìn)行評估，慢性心衰可根據(jù)NYHA心功能分級方法進(jìn)行評估。

　　推薦將B型利鈉肽（BNP）或NT-proBNP測定用于心梗后心衰的診斷以及病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估（Ⅰ，A）。對于可疑急性心衰患者，若BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L，通?？梢耘懦\斷。在診斷急性心衰時，應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能的不同，分層設(shè)置不同的NT-proBNP診斷界值：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上的患者>900 ng/L，75歲以上的患者>1 800 ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）的患者>1 200 ng/L。對于可疑慢性心衰患者，若BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L，通?？膳懦\斷。

　　五、預(yù)防

　　1、盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注：及早開通梗死相關(guān)冠脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死心肌面積、減少心肌細(xì)胞的丟失，對于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生有重要作用，如早期藥物或機(jī)械性再灌注治療、球囊擴(kuò)張治療、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等。

　　2、預(yù)防心臟重構(gòu)：阻斷或延緩心臟重構(gòu)是預(yù)防心梗后心衰的重要環(huán)節(jié)，所有心梗后患者均應(yīng)長期服用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療（Ⅰ，B）；對不能耐受ACEI的患者，可應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。

　　3、心梗后心衰高危因素的防治：積極控制危險因素，如生活方式干預(yù)、戒煙，控制高血壓、血脂代謝異常均可延緩心衰發(fā)作并延長生存期。

　　4、心梗本身的規(guī)范化藥物治療：所有心?；颊叨紤?yīng)接受抗栓治療，并根據(jù)再灌注策略選擇抗血小板治療方案（Ⅰ，C），心梗后無禁忌證患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑（Ⅰ，B）、ACEI或ARB（Ⅰ，A）、他汀類藥物（Ⅰ，A）。

　　六、心梗的治療

　　1、心梗后急性心衰的治療

• 心梗后急性心衰的治療目標(biāo)是穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，緩解癥狀，維護(hù)臟器灌注和功能。
• 符合急診血運(yùn)重建指征的患者，應(yīng)評估并行早期血運(yùn)重建（Ⅰ，C）。
• 慢性心衰急性加重者應(yīng)尋找與處理誘因。

　　2、心梗后急性心衰的藥物治療

• 利尿劑首選靜脈用藥（劑如呋塞米、托拉塞米等），必要時可聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪或保鉀利尿劑。
• 使用血管擴(kuò)張藥物（硝酸酯類、硝普鈉、重組BNP、烏拉地爾等）需注意血壓，收縮壓<90 mmHg的患者不建議使用血管擴(kuò)張劑。
• 對于急性心梗期的心衰患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用正性肌力藥物（Ⅱb，C）。左西孟旦能夠改善心功能和血流動力學(xué)參數(shù)，但在生存預(yù)后方面的獲益尚不明確。急性心梗24 h內(nèi)不建議使用洋地黃類藥物。
• 血壓急劇下降或出現(xiàn)低灌注表現(xiàn)時，可用血管收縮劑暫時提升血壓，一旦癥狀緩解，立即減量乃至停用（Ⅱb，B）。心原性休克時可首選去甲腎上腺素（Ⅱb，B）。
• 慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。

　　3、心梗后慢性心衰的藥物治療

• 有液體潴留表現(xiàn)的患者應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。
• 除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療（Ⅰ，A）。
• 對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的心梗后HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，可考慮以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步改善預(yù)后（Ⅰ，B）。
• 對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）及β受體阻滯劑治療、仍持續(xù)有癥狀的患者，可加用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者中，對于已經(jīng)使用ACEI（或ARB或ARNI）、β受體阻滯劑等藥物規(guī)范治療而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/分且對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者，推薦使用依伐布雷定（Ⅱa，C）。

　　4、心梗后心衰的非藥物治療

• 當(dāng)急性心梗導(dǎo)致急性心衰伴血流動力學(xué)障礙、嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正時，可以給予IABP治療（Ⅰ，A）。
• 符合適應(yīng)證的患者，推薦給予埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或心臟再同步化治療（CRT），也可考慮給予機(jī)械通氣（包括無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣管插管和人工機(jī)械通氣）或血液凈化治療。
• 經(jīng)常規(guī)治療病情無明顯緩解者，可行短期體外膜肺氧合（ECMO）或心室輔助泵治療。
• 血運(yùn)重建策略需要心臟團(tuán)隊對患者的臨床狀況、冠脈解剖、預(yù)期的血運(yùn)重建完整性、心肌存活能力、同時存在的瓣膜疾病和共病進(jìn)行仔細(xì)評估后制定。
• 經(jīng)皮心室重建術(shù)是一項治療左心室室壁瘤合并心衰患者的新技術(shù)，其臨床應(yīng)用價值有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。
• 心功能受到嚴(yán)重?fù)p害且其他治療方法不適用的重度心衰患者，心臟移植可作為最后的選擇。

　　5、出院后管理

• 出院后每2周、病情穩(wěn)定后每1~2個月復(fù)診一次，超聲心動圖每3個月復(fù)查一次。
• 患者應(yīng)遵循醫(yī)療方案，保持良好心態(tài)，病情穩(wěn)定后適當(dāng)運(yùn)動，可根據(jù)醫(yī)療條件和自身意愿選擇相應(yīng)的遠(yuǎn)程監(jiān)控模式。

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