丙型肝炎嚴(yán)重威脅公共衛(wèi)生，世界衛(wèi)生組織號(hào)召到 2030 年消除病毒性肝炎的公共衛(wèi)生威脅，包括丙型肝炎。多個(gè)國(guó)家和地區(qū)都在積極探索消除丙型肝炎公共衛(wèi)生威脅的策略和模式。
一、尋找“丟失”的丙肝患者
據(jù)估計(jì)，我國(guó)至少有760萬例慢性丙型肝炎患者，而中國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告的丙肝患者數(shù)約20萬/年。因此，擴(kuò)大篩查發(fā)現(xiàn)更多的丙肝患者是丙肝消除進(jìn)展的一大挑戰(zhàn)。國(guó)外多項(xiàng)研究把發(fā)現(xiàn)更多患者的重點(diǎn)移到失訪的丙肝患者上。
美國(guó)西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院一項(xiàng)研究開發(fā)了丙肝病例自動(dòng)查找工具，并將其嵌入紐約市醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中，旨在通過電子信息技術(shù)快速找到失訪患者，并促進(jìn)其治療。在紐約市醫(yī)療中心電子病歷系統(tǒng)(2000年1月至2017年12月)中，約250萬成人病例，通過自動(dòng)查找工具發(fā)現(xiàn)10614例最近一次HCV RNA測(cè)試為陽性的患者。經(jīng)電話隨訪，聯(lián)系上6187例患者，排除特殊情況和無法聯(lián)系的患者，約31%的患者開始治療或有興趣治療(圖1)。
英國(guó)一項(xiàng)研究通過共享患者病例庫(kù)和電話隨訪方式尋找更多HCV失訪患者。2018年9月，英格蘭公共衛(wèi)生署和英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系共享了1996年至2017年從哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)中獲得的HCV陽性患者信息，并要求當(dāng)?shù)豀CV管理網(wǎng)絡(luò)與患者聯(lián)系以進(jìn)行重新檢測(cè)與治療。該研究在HCV低流行地區(qū)薩里郡納入了1162例患者，進(jìn)行排查與再診斷后，與562例HCV RNA陽性患者取得聯(lián)系，最終8.4%的患者開始DAA治療。
法國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)2個(gè)專家中心數(shù)據(jù)庫(kù)中的HCV失訪患者進(jìn)行召回，納入標(biāo)準(zhǔn)為2003年至2017年期間在專家中心會(huì)診一次以上，截止2018年12月31日標(biāo)記為“未治愈”的患者。每個(gè)中心有一名全職臨床研究助理，通過郵件或電話方式聯(lián)系患者接受治療。經(jīng)過為期6個(gè)月的工作，共納入1152例患者，最終7%~8%的失訪召回患者接受治療并獲得治愈。
二、提高丙肝診療銜接
真實(shí)世界中丙肝診療銜接率低，多層轉(zhuǎn)診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏遠(yuǎn)不方便就診、缺少患者支持服務(wù)等均可能造成患者流失。因此，提高丙肝診療銜接率是丙肝消除進(jìn)展的另一挑戰(zhàn)。國(guó)外多項(xiàng)研究分享了此方面的經(jīng)驗(yàn)。
1.簡(jiǎn)化診療
西班牙一項(xiàng)研究針對(duì)戒毒中心的注射毒品群體開展即時(shí)丙肝檢測(cè)治療策略(在同一個(gè)地方完成篩查、治療和隨訪)與標(biāo)準(zhǔn)治療策略(確診患者需要轉(zhuǎn)到醫(yī)院治療與隨訪)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即時(shí)檢測(cè)治療策略更有助于實(shí)現(xiàn)丙肝消除(圖2)。英國(guó)一項(xiàng)研究表明對(duì)無家可歸人群開展外展服務(wù)可提高檢測(cè)率，并建議采取即時(shí)丙肝檢測(cè)治療策略提高治療率。
簡(jiǎn)化診療環(huán)節(jié)中泛基因型DAA藥物索磷布韋維帕他韋（丙通沙?）是多個(gè)國(guó)家選擇的治療藥物。真實(shí)世界數(shù)據(jù)表明，無論是無家可歸患者、吸毒人群、精神障礙患者還是血液透析人群，丙通沙?治療均實(shí)現(xiàn)高治愈率。
2.社區(qū)模式
為解決醫(yī)療資源不平等問題，英國(guó)一項(xiàng)研究為社區(qū)提供丙肝教育和“一站式”檢測(cè)治療服務(wù)。當(dāng)丙肝服務(wù)社區(qū)點(diǎn)從2017-2018年的6個(gè)增加到2019-2020年的17個(gè)時(shí)，社區(qū)接受治療的丙肝患者數(shù)量由34例提升至154例，增加了5倍。
美國(guó)一項(xiàng)研究建立了丙肝檢測(cè)治療移動(dòng)工作站(圖3)，進(jìn)入社區(qū)提供服務(wù)，確診患者可直接在工作車內(nèi)獲得專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)并開始治療。研究認(rèn)為這是一種靈活的治療模式，適用于社區(qū)環(huán)境。
3.遠(yuǎn)程醫(yī)療
COVID-19疫情環(huán)境下，遠(yuǎn)程醫(yī)療模式得以快速發(fā)展。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示紐約市H丙肝診療服務(wù)受到疫情影響被迫簡(jiǎn)化，遠(yuǎn)程醫(yī)療與門診相結(jié)合的模式正在成為丙肝管理新模式。另一項(xiàng)研究結(jié)果表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療是管理HCV感染的吸毒人群的有效方式。
針對(duì)患者支持服務(wù)，美國(guó)ECHO-PLUS項(xiàng)目為社區(qū)工作者提供專家遠(yuǎn)程培訓(xùn)，幫助他們成為HCV方面的專家，以指導(dǎo)更多患者獲得治療。
三、總結(jié)
他山之石，可以攻玉。我國(guó)各地區(qū)可以借鑒國(guó)際丙肝消除經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而探索與完善中國(guó)丙肝消除策略，盡早達(dá)到消除丙型肝炎的公共衛(wèi)生威脅。
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