梅毒是一種古老的性傳播疾病，在全球已有五百多年的流行歷史。無(wú)論是梅毒，亦或是其別名花柳，均是具有詩(shī)意的名字，但病不如其名，并不美好。
早在中國(guó)漢唐時(shí)期，《華佗神醫(yī)秘傳》一書(shū)中便有記載“前陰潰爛、脫落、鼻柱將落”。鼻部形態(tài)改變是典型的梅毒相關(guān)癥狀。
這可能是中國(guó)最早疑似梅毒的記載，但年代久遠(yuǎn)，無(wú)法考證，且僅為疑似并非實(shí)錘。
鼻柱脫落：樹(shù)膠樣梅毒瘤所致的軟骨和骨質(zhì)破壞，梅毒瘤浸潤(rùn)消退后鼻粘膜萎縮，形成塌鼻和鼻中隔穿孔。
美劇《尼克病院》劇中女性因梅毒失去了鼻子，醫(yī)生把上臂皮膚和鼻子先“粘”在一處然后再分離。該術(shù)式為15世紀(jì)末期法國(guó)醫(yī)生Brancede Branca發(fā)明。該方法至今仍在鼻再造領(lǐng)域占有一席之地。
梅毒可以說(shuō)是醫(yī)美發(fā)展史上的一個(gè)催化劑。
尋根溯源梅毒傳播的世界史
關(guān)于正史記錄中的梅毒起源目前仍有爭(zhēng)議，主要有兩種觀點(diǎn)。
第一種觀點(diǎn)認(rèn)為1492年哥倫布第一次航行到美洲后，一些水手與美洲婦女發(fā)生了性關(guān)系，水手回到歐洲時(shí)，將梅毒從美洲傳播到意大利、西班牙和法國(guó)。
另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，歐洲在哥倫布發(fā)現(xiàn)新大陸以前就有密螺旋體病，梅毒不過(guò)是密螺旋體病的一種變異。大多數(shù)的學(xué)者支持第一種觀點(diǎn)。
第一次有關(guān)梅毒爆發(fā)流行的記錄出現(xiàn)在1494年－1495年意大利的那不勒斯，當(dāng)時(shí)正當(dāng)法國(guó)國(guó)王查理八世募集各國(guó)士兵三十余萬(wàn)人遠(yuǎn)征到意大利。1495年，這些患有梅毒的士兵回國(guó)后，梅毒幾乎傳遍了歐洲大陸。
1498年，哥倫布的船隊(duì)航行到達(dá)印度，將梅毒也帶到印度。1505年由葡萄牙人將梅毒從印度傳入我國(guó)的廣東，隨后蔓延至全國(guó)[3]。明代李時(shí)珍《本草綱目》(1576年)中有關(guān)于梅毒流行的記載，驗(yàn)證了梅毒是從國(guó)外傳入我國(guó)廣東后向內(nèi)地傳播的歷史。
陳司成著《霉瘡秘錄》(1632年)是我國(guó)第一部完整的關(guān)于梅毒的專(zhuān)著，這本書(shū)中詳細(xì)記載了當(dāng)時(shí)稱(chēng)為“廣瘡”、“廣東瘡”或“楊梅瘡”的癥狀、病因、癥候及治療檢驗(yàn)方法等。
在應(yīng)用青霉素有效治療梅毒之前，汞是最常用于治療梅毒的。汞可以被皮膚、黏膜吸收，涂擦皮膚可從毛孔、汗腺及皮脂腺的導(dǎo)管吸收，直接殺滅螺旋體，但常見(jiàn)毛囊炎、汞中毒性皮炎、腎炎、神經(jīng)毒害等不良反應(yīng)。汞的毒性作用對(duì)人體的傷害更甚于梅毒本身。[2]。
1905年，F(xiàn)ritz Schaudinn和Erich Hoffmann鑒定出了蒼白密螺旋體。1910年，Paul Ehrlich制成胂凡納明，首次有效治療了這種疾病。1943年美國(guó)醫(yī)師J·F·馬奧尼證實(shí)了青霉素治療梅毒的有效性。
野火燒不盡公衛(wèi)奇跡后的死灰復(fù)燃
解放前及解放初期，梅毒在我國(guó)廣泛流行。北京醫(yī)學(xué)院資料表明，1949年北京性工作者的梅毒感染率高達(dá)84%，內(nèi)蒙古自治區(qū)人群梅毒的平均患病率為35.0%。此外，15歲以下兒童先天梅毒的發(fā)病率高達(dá)25.0%～28.0%，皮膚科門(mén)診就診者中梅毒患者占10%以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)當(dāng)時(shí)性病(主要是梅毒)患者為1000萬(wàn)。
解放后，消滅性病運(yùn)動(dòng)如火如荼的開(kāi)展。此后一兩年內(nèi)中國(guó)鏟除了妓院，暗娼也被取締。各地采用群防群治的辦法，在重點(diǎn)地區(qū)或重點(diǎn)人群中進(jìn)行普查，同時(shí)免費(fèi)治療病人。對(duì)梅毒的治療取得了極佳的效果。時(shí)至今日，在艾滋病防治上仍可以看到這一針對(duì)性病的防治方法的影子。
1964年，時(shí)任中央皮膚性病所所長(zhǎng)的胡傳揆在北京科學(xué)討論會(huì)上宣布中國(guó)已基本消滅梅毒。這可謂是一個(gè)令全世界震驚的公共衛(wèi)生奇跡。
胡傳揆（1901-1986），湖北省江陵縣人。我國(guó)著名醫(yī)學(xué)教育家和皮膚性病學(xué)家。畢生致力于皮膚性病的防治研究和醫(yī)科大學(xué)的教育事業(yè)，培養(yǎng)了五代科技人才，為消滅中國(guó)的性病、控制頭癬和麻風(fēng)做出了巨大貢獻(xiàn)。
但是這一消滅僅是基本消滅，并未將梅毒根除。
在隨后幾年，全國(guó)陸陸續(xù)續(xù)有新發(fā)梅毒的報(bào)道。例如《梅毒病學(xué)》一書(shū)中寫(xiě)到，1971年就在北京地區(qū)再度發(fā)現(xiàn)一例二期梅毒患者。當(dāng)時(shí)確診梅毒患者需要冒相當(dāng)大的政治風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐延兄袊?guó)基本消滅梅毒的宣稱(chēng)在先。當(dāng)時(shí)的梅毒患者可能不止被報(bào)道的數(shù)例，更大幾率為被瞞報(bào)。
80年代改革開(kāi)放后，衛(wèi)生部重啟啟動(dòng)性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)的梅毒感染者與日俱增。在中國(guó)國(guó)家疾控發(fā)布的《2018年全國(guó)法定傳染病疫情概況》中，全年新報(bào)告梅毒感染者494867人，死亡39人。
從1991年梅毒發(fā)病率0.09/10萬(wàn)人，到2018年35.7/10萬(wàn)人，短短27年，發(fā)病率暴增400倍。梅毒這一性傳播疾病死灰復(fù)燃且愈演愈烈。
罪魁禍?zhǔn)酌范韭菪w之軀
梅毒螺旋體，又名蒼白螺旋體，并不是他本色蒼白，而是他在革蘭氏染色下，極難上色，本身相對(duì)透明，僅能用光鏡暗視野下觀察。
螺旋體這一族類(lèi)，同時(shí)具有細(xì)菌和原蟲(chóng)的特性，但是并不屬于細(xì)菌，也不屬于原蟲(chóng)，被認(rèn)為是細(xì)菌到原蟲(chóng)進(jìn)化過(guò)程中的一種分支。
梅毒螺旋體長(zhǎng)度為5~12μm，平均8~10μm，直徑<0.2μm(一般0.09~0.18μm)，有8~12個(gè)整齊均勻的螺旋，在其前端有4~6根鞭毛樣細(xì)纖維束，其末端呈卷曲狀。它的宿主目前只發(fā)現(xiàn)了人類(lèi)。
梅毒傳播方式通常為通過(guò)性接觸，或接觸不完整皮膚硬下疳滲出液。相比HIV，梅毒具有更高的傳染性，單次無(wú)保護(hù)性行為感染可能高達(dá)15%~20%，即便是使用安全套，若是皮膚粘膜存在細(xì)微破損，暴露與含蒼白螺旋體的體液，依舊有梅毒感染的可能。
除開(kāi)插入式性行為而言，性器官與口唇、手的接觸依舊有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，即便風(fēng)險(xiǎn)較低，但卻為客觀存在。如果存在口腔破損，極小概率會(huì)出現(xiàn)通過(guò)接吻傳播。
梅毒螺旋體對(duì)外界的抵抗力很弱，因其厭氧的特性，在人體外難以長(zhǎng)期存活。但是在潮濕毛巾中可能生存長(zhǎng)達(dá)4~5個(gè)小時(shí)。因此，梅毒不會(huì)通過(guò)干燥的被單傳播，也不會(huì)通過(guò)干燥的馬桶圈傳播。
梅毒螺旋體在體外不能被長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)，僅能通過(guò)家兔睪丸進(jìn)行離體培養(yǎng)，這一特性限制了人們對(duì)其深入研究。
至今，對(duì)許多特殊類(lèi)型梅毒的診斷仍然是臨床難題。
感染的進(jìn)程一期到三期
梅毒螺旋體通過(guò)生殖器黏膜上的小傷口進(jìn)入人體后到達(dá)局部淋巴系統(tǒng)，再通過(guò)血液傳播到全身各系統(tǒng)，誘導(dǎo)機(jī)體的體液免疫。人體感染2周后，首先產(chǎn)生IgM型梅毒螺旋體抗體，4周產(chǎn)生IgG型抗體。
梅毒螺旋體進(jìn)入人體后主要誘導(dǎo)CD11型DC(樹(shù)突狀細(xì)胞)表達(dá)，引發(fā)TH1/TH2極化，啟動(dòng)細(xì)胞免疫。有研究表明，梅毒患者的細(xì)胞免疫功能受到不同程度的損傷，但機(jī)制非常復(fù)雜。
根據(jù)臨床特征、病程、血清學(xué)結(jié)果等可將梅毒分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期梅毒。
I期梅毒：主要表現(xiàn)為硬下疳和硬化淋巴結(jié)炎，一般情況下這個(gè)時(shí)期無(wú)明顯全身癥狀。梅毒硬下疳一般在暴露梅毒后1-2周出現(xiàn)，多見(jiàn)于外生殖器(90%)，典型硬下疳初期為小紅斑，之后迅速發(fā)展成為無(wú)痛性炎癥丘疹，數(shù)天內(nèi)丘疹發(fā)展形成硬結(jié)，表面發(fā)生壞死，常出現(xiàn)單個(gè)直徑1-2cm圓形或橢圓形無(wú)痛型潰瘍，硬下疳的觸感類(lèi)似于軟骨，表面存在炎性分泌物，未治療的硬下疳可持續(xù)3~4周后消退，經(jīng)治療通常在1~2周后消退。在硬下疳出現(xiàn)1~2周后，常伴隨腹股溝淋巴結(jié)明顯腫大，觸之無(wú)痛感。
II期梅毒，硬下疳消退后3~4周(感染后9-12周)，梅毒螺旋體經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入全身血液循環(huán)，引起皮膚粘膜及系統(tǒng)性損害，由此，稱(chēng)為II期梅毒。II期梅毒中常見(jiàn)梅毒疹，同時(shí)梅毒疹滲出液伴隨極強(qiáng)傳染性，大多是全身廣泛的皮疹，無(wú)瘙癢感，或輕微瘙癢，同時(shí)II期梅毒常表現(xiàn)出肛周扁平濕疣。從II期梅毒開(kāi)始，眼、耳、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)性損害便開(kāi)始發(fā)生，脫發(fā)禿頭也是典型表現(xiàn)之一。
III期梅毒：早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)3-4年(最早2年，最晚20年)40%的患者會(huì)發(fā)展成III期梅毒，癥狀復(fù)雜，可牽連任何組織器官，包括皮膚、粘膜、骨、關(guān)節(jié)以及各內(nèi)臟，比較容易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，常與其它疾病混淆，診斷困難；體內(nèi)梅毒螺旋體數(shù)量減少，傳染力很弱，但是組織破壞力很強(qiáng)，常造成組織缺損，器官破壞，可致殘廢，甚至危及生命；即便開(kāi)始抗梅治療，但對(duì)已破壞的組織器官則無(wú)法修復(fù)。
梅毒癥狀與名人軼事
西方法官有戴假發(fā)的傳統(tǒng)已久，而這看似高貴優(yōu)雅的習(xí)俗，實(shí)則源起于歐洲梅毒的大規(guī)模爆發(fā)。梅毒II期中，頭發(fā)會(huì)開(kāi)始脫落，普通人剃個(gè)光頭便解決問(wèn)題，但上流人士們不能這樣做，覺(jué)得剃光頭有辱斯文，所以這群貴族們就想到了戴假發(fā)，并將此傳統(tǒng)沿襲至今。
從II期梅毒開(kāi)始的眼、耳、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)性損害也在很多大家熟知的名人中可窺一斑。
寫(xiě)出《二泉映月》的瞎子阿炳因梅毒致盲，貝多芬疑似因梅毒耳聾，尼采也因梅毒神經(jīng)性損傷而瘋癲。梅毒在當(dāng)時(shí)歐洲的文藝圈盛行，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響也可能成為了藝術(shù)家們“瘋癲”的創(chuàng)作靈感來(lái)源。
梅艾兩全的隱憂(yōu)相互促進(jìn)的威脅
一份由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC性病艾滋病預(yù)防控制中心)提供的報(bào)告[10]顯示，北京和烏魯木齊的MSM中，HIV/梅毒共感染的比率為1.7%。上海、哈爾濱和天津的MSM的HIV/梅毒共感染率分別為1.47%、2.2%[11]和3.4%[12]。
全球報(bào)告的HIV感染者中，約有3/4是通過(guò)性傳播的[12]。而性傳播也是梅毒的主要傳播方式。包括梅毒在內(nèi)的潰瘍性性傳播疾病的存在，能夠提高HIV感染風(fēng)險(xiǎn)3～5倍。與此同時(shí)，HIV能夠增加其他性傳播疾病，如梅毒的獲得風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)其自然病程和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化治療的應(yīng)答，導(dǎo)致二者之間產(chǎn)生一個(gè)流行病學(xué)的協(xié)同作用。
HIV和梅毒共同感染是常見(jiàn)的，且這兩種疾病在若干方面相互影響[13]。大量的流行病學(xué)研究提供了確實(shí)的證據(jù)證明，梅毒感染相關(guān)的生殖器潰瘍?cè)黾恿薍IV的傳播風(fēng)險(xiǎn)。梅毒潰瘍破壞了生殖器局部上皮和黏膜，這為HIV病毒提供了一個(gè)侵入門(mén)戶(hù)。而潰瘍的形成也導(dǎo)致局部CD＋4T淋巴細(xì)胞的匯集[14]。
由于二者之間存在的相互作用和影響，共感染的臨床表現(xiàn)具備了一些這兩種疾病單獨(dú)發(fā)生時(shí)不常出現(xiàn)的非典型特征。一些病例報(bào)告顯示，梅毒可能影響HIV感染者的自然病程。也有研究[15]顯示，在HIV感染者中出現(xiàn)梅毒非典型臨床表現(xiàn)的可能性更大，病情也可能發(fā)展更迅速。
梅毒和HIV在組織和細(xì)胞水平相互影響[17]，表現(xiàn)在皮膚中固有的和募集的單核細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞高水平地表達(dá)2個(gè)關(guān)鍵的HIV協(xié)同受體CCR5和DC－SIGN，而且活化的樹(shù)突狀細(xì)胞表達(dá)高水平的CCR5和DC－SIGN，能夠被HIV感染，或者分別在組織中通過(guò)捕獲HIV的gp－120，移行到局部淋巴結(jié)，在此把病毒傳遞給CD＋4T淋巴細(xì)胞。
同時(shí)，組織中豐富的CCR5＋T細(xì)胞也能夠不依賴(lài)于樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，促成HIV的直接感染[16]。另外，循環(huán)中的樹(shù)突狀細(xì)胞CCR5和DC－SIGN表達(dá)的增加和在CD＋4記憶性T淋巴細(xì)胞表達(dá)CCR5的顯著變化，能在外周血產(chǎn)生一個(gè)大大有助于HIV傳播的環(huán)境，最終可能促成HIV合并感染及CD＋4T淋巴細(xì)胞的快速下降。梅毒螺旋體也可以直接影響HIV病毒載量和CD＋4T淋巴細(xì)胞數(shù)量，加速HIV疾病的進(jìn)程。
梅毒和艾滋病作為全球兩大公共健康問(wèn)題，HIV感染和梅毒緊密相關(guān)，二者的共同感染加重了各自的疾病病程。
在大部分其他共同感染的病人中，梅毒可通過(guò)血清學(xué)試驗(yàn)被準(zhǔn)確診斷[19]，但是在HIV感染人群中，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)可能被限制。通常表現(xiàn)為滴度過(guò)高、過(guò)低或上下波動(dòng)及陽(yáng)性反應(yīng)推遲等。未出現(xiàn)血清學(xué)反應(yīng)的情況也可能出現(xiàn)[14,20,21]。
梅毒阻斷兵貴神速
或許很多人已經(jīng)了解HIV可阻斷，但是，很多人并不了解，梅毒也存在暴露后預(yù)防。若不慎暴露梅毒，應(yīng)在暴露完成基線(xiàn)測(cè)定后進(jìn)行預(yù)防性治療，可按照美國(guó)CDC推薦的治療一期梅毒的方法實(shí)施。
推薦方案:芐星青霉素240萬(wàn)U，1次/周，單次肌注;青霉素過(guò)敏的人可采取強(qiáng)力霉素100mg口服，2次/d，連用14d或單次口服1g;四環(huán)素500mg口服，4次/d，連用14d;或頭孢曲松1g肌注，1次/d，連用8～10d;或阿奇霉素2g單次口服(效果未肯定)[22]。
梅毒阻斷與HIV不同，并未嚴(yán)格要求在72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，但是依舊建議，越快越好，若暴露后預(yù)防處置時(shí)間較晚，即便可以治愈，TPPA亦可能終身陽(yáng)性。
即便已經(jīng)感染梅毒，早期診斷依舊意義重大，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于控制梅毒具有決定性的意義[18]。
在單純梅毒感染早期，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)是不敏感的，至感染進(jìn)展到硬下疳發(fā)生后1-3周，非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)即可檢測(cè)出抗體，這個(gè)時(shí)間通常為6周左右。
梅毒就目前而言，并沒(méi)有完全有效的預(yù)防梅毒手段，但是使用安全套依與事前檢測(cè)舊可以降低感染梅毒的風(fēng)險(xiǎn)。
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